Estudio Clínico: Test rápidos en el diagnóstico de vulvovaginitis

Dr. Miguel Ángel Huertas Fernández, Dra. Ana María Mirca Tartau, Dra. Alicia Caballero de Diego, Dra. Paula Simón Ruiz.

Hospital Universitario de Getafe (Madrid)

RESUMEN

Objetivo: Valoración en urgencias ginecológicas de los test rápidos de antígenos en el diagnóstico de vaginitis por cándida, gardnerella y trichomonas en mujeres con flujo anormal y síntomas vulvo-vaginales, en comparación con las técnicas habituales utilizadas en los laboratorios de microbiología.

Metodología: Estudio observacional comparativo en el que participaron 42 mujeres de 18 a 61 años con sintomatología genital que acudieron a urgencias hospitalarias de ginecología. Se excluyeron mujeres que presentaban condiciones médicas severas, antecedente de histerectomía, embarazadas y aquellas que hubieran recibido algún tipo de tratamiento antibiótico en los últimos 10 días. En cada paciente se recogieron tres muestras vaginales y una endocervical , una para el estudio “in situ” mediante el test rápido de antígenos y las otras se mandaron a laboratorio para estudio en fresco, cultivo, valoración de Gram con los criterios de Nugent y  la muestra endocervical para PCR para detección de trichomonas . Se compararon los resultados obtenidos en el test rápido de antígenos frente a los obtenidos mediante las pruebas de laboratorio.

Resultados: Las pruebas rápidas estudiadas mostraron una sensibilidad y especificidad superiores al 90% en el diagnóstico de infección por cándida y gardnerella; la sensibilidad mostró gran variabilidad en el caso de la vaginitis por trichomonas con valores bajos debido al escaso número de muestras, cabe destacar que todos los síntomas de vaginitis inespecíficas con resultados negativos en todas las pruebas se dieron en pacientes postmenopausicas.

INTRODUCCIÓN

La consulta por molestias vulvovaginales (prurito, leucorrea, dolor y escozor) representa el 20% de las consultas ginecológicas en Europa. En EEUU se contabilizan al año entre 6 y 10 millones de consultas, siendo las vaginitis la causa principal de estas molestias.

La vaginosis bacteriana es responsable del 40-50% de las infecciones vaginales, seguida por la candidiasis (20-25%) y la tricomoniasis (15-20%) .

La demora en el diagnóstico es uno de los factores que justifica la dificultad para controlar estas infecciones, por lo que el objetivo va dirigido hacia una detección temprana de las enfermedades que eviten gasto y sufrimiento al paciente.

Las pruebas de diagnóstico rápido aparecen como un medio que permiten instaurar un tratamiento etiológico en la primera consulta, lo que lleva a tratar a más pacientes, de forma más efectiva e interrumpir sin demoras la cadena epidemiológica de transmisión.

Los protocolos diagnósticos incluyen, aparte de la historia médica y los síntomas presentados, un examen especular para la observación del cuello uterino evaluando el color, viscosidad y homogeneidad de las secreciones, microscopia del frotis vaginal, test de las aminas y determinación del pH de la secreción. El diagnóstico etiológico se suele realizar mediante el envío a laboratorios de microbiología (hospitalario o externo), lo que condiciona una demora en el diagnóstico etiológico, una nueva cita para resultados y la necesidad de poner un tratamiento empírico.

La posibilidad de tener un test en la propia consulta donde realizar la toma y diagnostico «in situ» que de forma sencilla, accesible y que en un tiempo relativamente corto podamos tener un resultado, hacen de este método un avance significativo en la detección y tratamiento de las infecciones.

La OMS en su Estrategia mundial contra las infecciones de transmisión sexual 2016- 2021, afirma que el control de las ETS va a depender en gran medida de disponer de diagnósticos etiológicos que, además de sensibles y específicos, sean rápidos y que permitan el tratamiento etiológico inmediato.

Las pruebas rápidas dirigidas al diagnóstico de las ETS deben cumplir los siguientes requisitos establecidos por la OMS: ASSURED.

• Affordable (económico).
• Sensitive (sensible).
• Specific (específico).
• User-friendly (pocos pasos y mínimo entrenamiento).
• Rapid and robust (rápido y robusto, almacenable a temperatura ambiente, resultados en < 30 min).
• Equipment-free (sin equipos).
• Deliverable to end-users (disponible para usuarios finales).

Además, deben cumplir el ser seguras ambientalmente y de coste mínimo.

Hemos realizado un estudio comparativo entre los test rápidos de detección de antígenos para cándida, gardnerella y trichomona frente a resultados tradicionales del laboratorio de microbiología Con el fin de ver si el test rápido «in situ» cumple con estos criterios de la OMS.

METODOLOGÍA

Se realizó un estudio observacional de corte transversal en el que participaron 42 mujeres de 18 a 61 años con sintomatología genital que acudieron a urgencias presentando leucorrea, prurito y/o molestias inespecíficas vulvovaginales de inicio reciente que ocasionaban intenso disconfort. De ellas 7 pacientes eran postmenopausicas.

En todas las pacientes se evaluaron los siguientes síntomas genitales: prurito, sensación de quemazón, color, flujo, dolor abdominal bajo, dispareunia y disuria; también se evaluaron del examen genital la existencia de flujo vaginal y sus características, existencia de lesiones vaginales y cervicales.

Se anotó también el diagnóstico por sospecha clínica si era una vaginitis candidiásica, por tricomonas, inespecífica o vaginosis, según los signos y síntomas observados con independencia de los resultados del test rápido, con el fin de comparar también dicho diagnóstico con los resultados de laboratorio.

El objetivo era comprobar en nuestra población la capacidad diagnóstica y la eficacia clínica, determinando la sensibilidad y especificidad de un test rápido realizado «in situ» para el diagnóstico de vulvovaginitis por cándida, gradnerella  y trichomonas, en comparación con los resultados obtenidos en las muestras mandadas al laboratorio de microbiología. Se recogían 3 muestras del exudado vaginal y una para estudio endocervical. Una de las muestras se utilizó con el test rápido y las otras se mandaron al laboratorio para el estudio en fresco y para estudio Gram y cultivo. El resultado del test rápido se obtuvo en menos de 15 minutos, mientras que los resultados del cultivo y PCR tardó entre 3 -5 días, tras los cuales se comprobaba si existía o no discrepancia con los resultados del test rápido y del diagnóstico clínico emitido.

El test empleado para el diagnóstico rápido de antígenos fue de la marca medomics (Fig. 1), que utiliza un método de sándwich de anticuerpos dobles para detectar Candida albicans, Trichomonas vaginalis y Gardnerella vaginalis por inmunocromatografía; sistema que es el  más utilizado en la actualidad por su comodidad y sencillez.

Se realizan en una placa (cassette) horizontal de inmunodifusión. En la base de la placa, hay Ac específicos marcados, en la parte media hay Ac no marcados y en la parte superior de la placa hay Ac dirigidos contra los Ac de la parte inferior. Cuando se añade la muestra biológica líquida en la parte inferior, por capilaridad el líquido migra y se difunde en la placa. Si la muestra es positiva, los complejos Ag-Ac son captados por la segunda zona, en donde observamos la banda de color de los Ac marcados. Los Ac sobrantes (solos o en complejo con Ag) siguen migrando hacia el otro extremo, positivando una segunda línea de color, independientemente del resultado de la prueba. (Fig. 2). Esta segunda línea será un control de que el test ha sido realizado con la técnica correcta.

Se realizan en una placa (cassette) horizontal de inmunodifusión. En la base de la placa, hay Ac específicos marcados, en la parte media hay Ac no marcados y en la parte superior de la placa hay Ac dirigidos contra los Ac de la parte inferior. Cuando se añade la muestra biológica líquida en la parte inferior, por capilaridad el líquido migra y se difunde en la placa. Si la muestra es positiva, los complejos Ag-Ac son captados por la segunda zona, en donde observamos la banda de color de los Ac marcados. Los Ac sobrantes (solos o en complejo con Ag) siguen migrando hacia el otro extremo, positivando una segunda línea de color, independientemente del resultado de la prueba. (Fig. 2). Esta segunda línea será un control de que el test ha sido realizado con la técnica correcta.

Los resultados están disponibles en 10 minutos. La prueba puede ser transportada y almacenada a temperatura ambiente entre 2 y 30°C.

Después de obtener todas las muestras, se realizó el diagnóstico y el manejo clínico de las pacientes según el resultado del test, poniendo tratamiento cuando fue positivo según los protocolos de la SEGO.

Igualmente, se realizó seguimiento de las pacientes entre 10-15 días después de la visita inicial. En esta consulta, se evaluaron los resultados de las pruebas de laboratorio y cuando fue necesario, de acuerdo con dichos resultados, se hizo manejo adicional o se cambió el tratamiento a quienes lo requirieron o a quienes no presentaron resolución de la sintomatología a pesar de un tratamiento apropiado.

Se calculó la sensibilidad y especificidad del test rápido realizado en urgencias en comparación con los resultados obtenidos en el cultivo y estudio de las muestras enviadas al servicio de microbiología. Y también se correlacionó dichos resultados con el diagnóstico clínico emitido en urgencias.

RESULTADOS

Fueron evaluadas en urgencias hospitalarias un total de 42 pacientes que acudieron con sintomatología y sospecha clínica de infección vulvovaginal. El promedio de edad fue de 35,1 años (18-61 años), de ellas 7 eran postmenopausicas.

Los resultados de las pruebas de laboratorio, consideradas como patrón de oro  (estudio de microbiología: Gram, cultivo y PCR), fueron: 10 casos de infección por candida albicans (23.8%); 23 casos de disbiosis con predominio de gardnerella  vaginalis (54,8%); en 2 pacientes (4,7%) el diagnóstico microbiológico fue de trichomoniasis (en una de ellas el resultado se obtuvo por positividad en la PCR de cervix, siendo negativo el resto) y 7 pacientes mostraron resultado negativo (16,7%) , todas las pacientes con resultado negativo eran postmenopausicas y fueron diagnosticadas de vaginitis atrófica no infecciosa. No hubo aislamientos ni para clamidias ni para N. gonorrhoeae. La cervicitis, como diagnóstico único, se encontró solamente en una paciente y fue asociada a infección por trichomonas.

En cuanto al diagnóstico clínico de primera impresión en base a los signos y síntomas presentados, sin tener en cuenta los resultados microbiológicos, fue la vaginosis bacteriana la que tuvo más alta prevalencia en la población estudiada  (64,4%) seguida por candidiasis (21,4%) , vaginitis no infecciosas (atróficas) (11,9%) y con muy baja prevalencia las trichomoniasis (2,3%).  El diagnóstico en base a la clínica presentó para la candidiasis una sensibilidad (S) del 89% con una especificidad (E) del 97%, para la vaginosis una S:92% con una E:90%, presentando para la vaginitis no infecciosa una S: del 89% pero una E:78%. Estos moderados datos predictivos en las vaginitis no infecciosas se pueden deber a que en estas pacientes postmenopáusicas, 2 de ellas presentaban una infección de orina concomitante y más de la mitad lesiones vulvovaginales por prolapso asociado a atrofia.

Los resultados obtenidos con el test rápido de antígenos mostraron un falso negativo para el diagnóstico de candidiasis; un falso positivo y un falso negativo para el diagnóstico de vaginosis (gardnerella) y ningún falso positivo ni negativo para las vaginitis no infecciosas.  Presentaron para candidiasis una S:90% con una E:100%, para vaginosis una S:95% y E:95% y 100% de sensibilidad y especificidad para las vaginitis no infecciosas. (Tabla 1).

Los resultados para el diagnóstico de trichomoniasis no son representativos, ya que la frecuencia de aislamientos en estos casos fue muy baja, impidiendo evaluar adecuadamente los resultados.

En dos pacientes el test rápido mostró positividad conjunta para cándida y gardnerella y en otra paciente positividad doble para cándida y trichomonas. En todas estas pacientes, el resultado microbiológico de laboratorio solo mostró positividad para un solo germen.

CONCLUSIONES

Las vaginitis infecciosas pueden ser causadas por distintos agentes patógenos, que, aunque presentan unos signos clínicos bastante característicos pueden solaparse entre sí, esto conduce en la práctica a una mayor dificultad en la identificación del agente productor de la infección y, por tanto, en la elección adecuada del tratamiento.

En el momento actual, disponemos de métodos diagnósticos basados tanto en la detección de marcadores inmunológicos como de elementos moleculares específicos.

A diferencia de la detección de anticuerpos, la detección de antígenos del germen no necesita el tiempo de inducción de la respuesta inmune y no está influenciada por el estado inmunológico del paciente, por lo que se muestra como un buen método para la detección del agente causal.

Las pruebas de diagnóstico rápido permiten en vez de administrar tratamientos sindrómicos (dirigidos de forma ciega y simultánea frente a varios patógenos productores de un mismo síndrome), administrar tratamientos etiológicos (dirigidos de forma específica frente al patógeno causal). Se evita el uso innecesario de fármacos y la aparición de resistencias, se reduce el coste y se interrumpe de forma más eficaz la cadena de transmisión de la infección. Además, en cuanto al diagnóstico se evitan inconvenientes como son el coste elevado, la necesidad de refrigeración de los reactivos o requerimientos de suministro eléctrico y de personal cualificado para la lectura de resultados.

Hay que tener en cuenta que los test de diagnóstico rápido son pruebas cualitativas, que dan un resultado positivo o negativo y que no permiten cuantificar la intensidad del inóculo, ni diferenciar un estado de portador de una infección activa. Pero, sin embargo, son muy útiles desde el punto de vista práctico a nivel de consulta por su rapidez en detectar y confirmar la existencia de una posible infección vulvovaginal.

Los test rápidos de antígenos deben usarse únicamente en aquellos casos en los que, de la información resultante, puedan derivarse potenciales cambios de conducta práctica, no únicamente en relación con el tratamiento, sino también en cuanto a la epidemiología, el diagnóstico y la educación sanitaria.

A finales de los años 70, aparecieron los primeros test, basados en técnicas de aglutinación, pero sus sensibilidades eran muy bajas; por lo que, los casos negativos debían ser igualmente cultivados, perdiéndose la ventaja del diagnóstico rápido y eficiente y, además, aumentaba el coste total de la asistencia. En cambio, los test se mostraron, ya desde el principio, muy específicos, los test de antígenos presentan sensibilidades más elevadas, superiores al 90%, parecidas a las obtenidas por cultivo, que teóricamente permitirían obviar la práctica concomitante del mismo en los casos negativos.

Se necesitan con urgencia pruebas asequibles, sencillas y rápidas que puedan realizarse en el lugar en el que se presta la atención de salud y faciliten el tratamiento y las decisiones de manejo clínico de casos de estas infecciones. El futuro del diagnóstico rápido pasa por el desarrollo e implementación de pruebas que permitan diagnosticar la mayor cantidad posible de patógenos (idealmente en formato múltiple) y que cumplan la mayor parte, si no todos, los criterios ASSURED propuestos por la OMS.

Los resultados preliminares que hemos obtenidos con este test en nuestro medio demuestran, con sensibilidades y especificidades en el diagnóstico de cándida y gardnerella superiores al 90%, que cumplirían con estos criterios.

La baja sensibilidad del test obtenida en el caso de la trichomoniasis creemos se debe al bajo número de muestras estudiado. En cualquier caso, creemos que se precisan estudios con población más amplia para asegurar las tasas de sensibilidad y especificidad del test. En cualquier caso, puede obtenerse un resultado negativo si la colección de la muestra es inadecuada o si la concentración de antígeno está por debajo de la sensibilidad del test, esto explicaría que el falso negativo del test para trichomonas también lo fuese para el estudio en fresco y solo diese positivo cuando se realizó la PCR a nivel endocervical.  Hasta tener datos con un número mayor de casos, creemos que un resultado negativo del test rápido para la detección del antígeno Trichomonas vaginalis puede justificar que se realice un seguimiento adicional del paciente si la clínica así lo aconseja.

En relación con los resultados de sensibilidades y especificidades obtenidos con el test rápido para la detección de gardnerella, y por tanto emitir un diagnóstico de vaginosis bacteriana, y de infecciones por cándida creemos que se muestran como una técnica de diagnóstico que tiene una gran ventaja para su uso en urgencias y en la consulta, obteniéndose un resultado rápido, en menos de 10 minutos, sencillo y facilitando la posibilidad de realizar un tratamiento dirigido.

Estas pruebas diagnósticas rápidas y sencillas en el punto de atención se necesitan para aumentar la especificidad del manejo sindrómico y reducir el exceso de tratamiento de las infecciones genitales. Estos test cumplirían los requisitos ASSURED establecidos por la OMS, siendo además coste económico.

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CONFLICTO DE INTERES: Ninguno declarado

La casa comercial Medomics donó de forma gratuita los kits de pruebas diagnósticas rápidas para la detección de antígenos de cándida, trichomonas y gardnerella para el estudio.